Операция Иваниссевича при варикоцеле

Операция Иваниссевича при варикоцеле считается классическим методом хирургического лечения данной патологии, представляющей собой чрезмерное кровенаполнение и расширение вен семенного канатика.

Оскар Иваниссевич (врач из Аргентины, уроженец Сербии) в 1918 году первым дал определение этому заболеванию и разработал метод устранения его причины, заключающийся в перевязке яичковой вены и ее ответвлений в надпаховой области. В результате манипуляции прекращается заброс крови, кровоток нормализуется.

Показания

Само по себе наличие варикозного расширения вен в мошонке не является прямым показанием к операции. Основная опасность варикоцеле состоит в постепенном развитии бесплодия (хотя не во всех случаях). Причем взаимосвязь заболеваний была выявлена только в 1952 году. Основными причинами бесплодия при варикоцеле являются:

  • гипертермия. Температура вокруг яичка повышается при расширении вен вокруг него;
  • гипоксия (недостаток кислорода) в застойных венах приводит к замедлению локального метаболизма, торможению процессов созревания сперматозоидов;
  • заброс крови с высокой (токсичной) концентрацией гормонов из почечной и надпочечниковой вен влечет повреждение ткани яичка.

Учитывая вышеперечисленные факторы, врач при вынесении решения о назначении операции руководствуется результатами спермограммы и ощущениями пациента. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • снижение показателей спермограммы;
  • боли и дискомфорт в мошонке;
  • уменьшение размеров тестикула на 15-20% (по сравнению со вторым здоровым яичком);
  • признаки гипогонадизма.

Если вышеперечисленные явления отсутствуют, то прямых показаний к проведению операции нет.

Операция по Иваниссевичу удобна тем, что не требует дорогостоящего оборудования и проводится в специализированных отделениях большинства клиник. Цена существенно ниже, чем на более современные методы удаления варикоцеле (микрохирургические).

Цена при операции по Иваниссевичу существенно ниже, чем на более современные методы удаления варикоцеле

Противопоказания

Операция по удалению варикоцеле по Иваниссевичу не рекомендуется детям и подросткам, поскольку велик риск нарушения функций яичек, а также возникновения рецидивов. Если необходимо хирургическое вмешательство, то лучше выбирать малоинвазивные методики, основанные на применении высокоточной оптики.

К противопоказаниям проведения операции по Иваниссевичу относятся:

  • острые инфекционные процессы в организме, в том числе мочеполовых органов;
  • отклонения от нормы показателей свертываемости крови;
  • гнойные поражения кожи (особенно в паховой и подвздошной областях);
  • декомпенсированные (полученные в ходе длительной болезни) патологии органов.

Перед операцией проводится комплекс мер по купированию инфекций, переводу заболеваний в стадию стойкой ремиссии.

Также не рекомендуется операция по Иваниссевичу в случаях рецидива (если первая была проведена таким же методом), при злокачественных опухолях, заболеваниях сердца и сосудов. Тогда следует выбирать альтернативные способы удаления варикоцеле, относящиеся к более современным разработкам.

Перед операцией необходимо сдать общий анализ мочи и анализ крови

Подготовка

Подготовка к хирургическому вмешательству по Иваниссевичу включает ряд стандартных исследований, актуальных для подобных хирургических вмешательств:

  • общий анализ мочи;
  • биохимический и общий анализ крови;
  • кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты;
  • рентгенограмма легких;
  • гемостазиограмма.

Также в списке анализов может быть бактериальный посев мочи, флюорография. При наличии сопутствующих патологий проводится консультация с профильным специалистом.

Операция О. Иваниссевича при варикоцеле обычно проводится под местным наркозом, но возможен и общий. Пациент в любом случае заполняет специальный опросный лист, беседует с анестезиологом. Это помогает правильно подобрать препарат, на который у больного не возникнет негативной реакции.

Непосредственно в день операции необходимо освободить от волос лобковою и подвздошную область.

Техника выполнения операции

Доступ в забрюшинное пространство осуществляется через косой разрез длиной примерно 4 см в подвздошной области (район между талией и пахом) с левой стороны. Именно данная локация выбрана Иваниссевичем потому, что здесь проходит всего один или максимум три крупных венозных ствола, которые перевязываются блоком, причем часто с захватом лимфатических сосудов.

В ряде источников данная операция может носить название «по Бернарди» (один из учеников Иваниссевича). Однако это неверно, поскольку Бернарди перевязывал яичковую вену гораздо ниже – в области внутреннего пахового кольца, а не на уровне перекрещивания ее с подвздошными сосудами. Сам Иваниссевич данный способ критиковал и считал его использование оправданным только для малоопытных хирургов.

Операция Иваниссевича при варикоцеле обычно проводится под местным наркозом, но возможен и общий

После того как произведен разрез, рассекается апоневроз − сухожильный слой, представляющий собой плотные волокна соединительной ткани, посредством которых мышцы фиксируются к костям. Раздвигается мышечная ткань, наружный листок брюшины (плотная пленка, закрывающая внутренние органы) смещается к центру живота.

Получив доступ к оперируемой области, врач находит венозное сплетение, вычленяет яичковую вену, освобождает ее небольшой участок и перетягивает лигатурой (специальная нить) в двух местах. Между этими точками вена пресекается (разрезается). Важно обнаружить все сосуды и притоки вены, выходящие из пахового канала.

Чтобы простимулировать отток крови из гроздевидного сплетения, врач проводит массаж тканей мошонки, одновременно расширяя дистальный конец яичковой вены посредством зажима. По окончании всех манипуляций рана ушивается. В некоторых случаях оставляются дренажи для оттока лишней жидкости.

Вся манипуляция занимает от получаса до часа. Остановить кровотечение, предупредить развитие гематомы и отека поможет прикладывание льда, обернутого специальным материалом или находящегося в резиновом пузыре.

Постоперационный период

Реабилитация после операции по Иваниссевичу занимает достаточно много времени. Выбирая данный метод вмешательства, следует быть готовым к нахождению в стационаре порядка 7-14 дней, воздержанию от половых отношений в течение минимум 3-х недель, а спортивные нагрузки будут недоступны около полугода.

Сразу после операции одевается специальный бандаж (суспензорий), задачей которого является поддержка яичка, недопущение растяжения семенного канатика.

Для купирования болей, которые обычно беспокоят около 5 суток, назначаются анальгетики. С целью профилактики инфицирования выписываются антибиотики, курс − примерно неделя.

На следующий день повязка меняется, установленные дренажи извлекаются на 2 день. Швы можно снимать на 7-10 день – все зависит от состояния тканей.

После операции в течение полугода могут беспокоить периодически боли

После операции в течение полугода могут беспокоить периодически боли, возникающие во время полового акта, мастурбации, при физических нагрузках. Около 3-4-х месяцев рекомендуется носить трусы, поддерживающие яички (плавки), а не боксеры или «семейные». Так растянутые ткани быстрее восстановятся. Особенно актуален этот момент, если операция проводилась на 3-4 стадии варикоцеле.

Недостатки метода и осложнения

Операция по методу Иваниссевича при варикоцеле эффективно устраняет симптомы варикозного расширения и нормализует кровоток, но в классическом исполнении достаточно травматична. Для открытия доступа приходится рассекать апоневроз, раздвигать мышцы, после чего требуется довольно много времени на восстановление тканей. В процессе поиска и выделения поврежденных вен и сосудов нередко инструментами травмируются и здоровые. Операция Иваниссевича имеет самый высокий процент рецидивов варикоцеле (от 40%).

В ряде случаев ошибочно перетягивается подвздошная артерия. Последствия такого упущения печальны – яичко начинает отмирать из-за недостатка питания. Иногда случайно перевязываются венозные мышечные ветви, вены жировой клетчатки, а также гипогастральные. Но при данном раскладе говорить о рецидиве именно вследствие операции по Иваниссевичу неправомерно, поскольку было выполнено лигирование других вен.

Длительные боли после операции

Нередко пациенты жалуются, что после операции по Иваниссевичу боли не проходят, хотя по срокам быть их уже не должно. При этом допплерография и другие исследования не показывают никаких сосудистых и иных патологий. Причин дискомфорта в данном случае может быть несколько, все они связаны с техникой проведения вмешательства.

Неприятным последствием неаккуратной работы хирурга может стать случайная перевязка вместе с артерией проходящего через паховый канал нерва. Также вероятно, его повреждение. В итоге нарушается чувствительность внутренней поверхности бедра, возможны боли. При задевании небольших нервных стволов семенного канатика они включаются в образующуюся рубцовую ткань. От дискомфорта в таких случаях избавиться невозможно. Облегчить состояние могут иглотерапия и физиотерапия.

Гидроцеле возникает из-за повреждений лимфатической системы паховой области

Гидроцеле

После проведения перевязки вен тестикул с оперированной стороны обычно немного меньше в размерах, чем здоровый. Если спустя небольшой промежуток времени он начинает увеличиваться, то многие пациенты воспринимают это как хороший признак. Однако подобное явление – повод для прохождения обследования, поскольку, вероятно, развитие гидроцеле (водянки). Гораздо реже увеличение размеров тестикула вызвано гипертрофией тканей.

Водянка яичка после операции по Иваниссевичу– не редкость. Патология представляет собой постепенное скопление жидкости, продуцируемой оболочками тестикула. В норме весь объем, произведенный одной из них, должен всасываться другой.

Гидроцеле возникает из-за повреждений лимфатической системы паховой области. При перевязке могут быть задеты сосуды, что приводит к нарушению жидкостного обмена. Небольшой отек после операции по Иваниссевичу– вариант нормы, но он должен прогрессивно спадать. Если этого не происходит, то от гидроцеле можно избавиться либо путем аспирации (откачки) лишней жидкости (возможны рецидивы), либо операционным путем − иссечение и ушивание дефектных оболочек яичка.

Рецидивы

У операции Иваниссевича самый высокий риск возникновения рецидива, поскольку техника ее проведения не позволяет максимально достоверно выделить все поврежденные вены и сосуды. Яичковую вену хирург может осмотреть только на той площади, которая открыта. Но выше и ниже часто остаются скрытые ответвления.

Однако сам Иваниссевич, прооперировав более 4 тыс. пациентов по данному методу, не зафиксировал ни одного рецидива. Возможно, что вероятность возникновения повторного варикоцеле связана с индивидуальными особенностями техники выполнения вмешательств различными хирургами либо Иваниссевич недостаточно достоверно описал результаты.

При выявленном рецидиве радиологическое исследование обычно показывает наличие пропущенных коллатералей, вен, окружающих артерию яичка. Дополнительные ответвления могут развиться и после перевязки. При помощи флебографии выясняется, с какой стороны мошонки оставлены вены и сосуды. Решение о выборе способа устранения повторного варикоцеле принимается по результатам обследования.

Самый низкий процент (практически отсутствие) рецидивов отмечается при микрохирургических операциях. Высокоточная оптическая техника значительно упрощает задачу врачам, а также снижает вероятность ошибок. Основные преимущества:

  • структуры семенного канатика хорошо визуализируются, процедура перевязки проводится более корректно;
  • не травмируются нервы, лимфатические сосуды, артерия;
  • возможность легировать дополнительные сосуды (коллатерали), кремастерную вену.

Все это существенно снижает риск возникновения повторного варикоцеле и осложнений. Операция по методу Иваниссевича постепенно вытесняется более современными малотравматичными методиками.

загрузка...
Похожие публикации